保険 / 医療保険
Aetna：手作業での審査が必要な複雑な医療費請求のAIエージェントによる処理支援（Claims Assist Manager）
- 企業
- Aetna
- 国
- 米国
- 導入状況
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業務課題
Aetnaが2026年5月26日に出した発表によると、米国の医療制度では保険金請求の処理が大きなコスト要因であり、業界指標である2023 CAQH Indexは、医療機関と医療保険会社が管理業務の取引処理に年間約800億ドルを費やしていると推計している。Aetnaが最近実施した医療機関向け調査でも、管理負担を減らし保険手続きを簡素化することが最も高い優先事項に挙げられた。
使った技術とデータ
Aetnaは同日、AIを活用した請求審査支援プラットフォームClaims Assist Manager（CAM）の第2世代を発表した。CAMは加入資格、補償範囲、加入者、医療機関のデータを一つにまとめ、審査担当者向けのAIエージェントが請求の解決を自動で処理したり、次に取るべき対応を推奨したりする。対象は人が直接審査する必要がある複雑な請求であり、このプラットフォームはCVS Healthが米国の医療制度を簡素化するために進める200億ドル規模の複数年にわたるデジタル投資の一部である。
成果
Aetnaは、CAMの審査担当者向けAIエージェントが手作業での審査が必要な複雑な請求の処理時間を20%以上短縮し、医療機関がより速く一貫して支払いを受けられるよう支えていると明らかにした。AetnaのKaterina Guerraz最高執行責任者は、手作業の工程を減らし意思決定を速めることで、医療機関と加入者により速く信頼できる結果を届けていると述べた。
限界と残る課題
処理時間の短縮を測った期間と請求件数、支払い精度の変化は発表に含まれていない。
出典
公開資料をまとめた事例です。ATF Works導入企業の成果ではありません。