保险 / 健康保险
Aetna：利用AI智能体支持处理需要人工审核的复杂医疗理赔（Claims Assist Manager）
- 企业
- Aetna
- 国家
- 美国
- 实施阶段
- 运营中
- 资料发布
- 日期依据
- 资料发布的时间，可能与启用日期不同。
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业务问题
根据Aetna于2026年5月26日发布的公告，在美国医疗体系中，保险理赔处理是重要的成本来源，行业指标2023 CAQH Index估计，医疗机构和健康保险公司每年在处理行政事务上花费约800亿美元。在Aetna最近开展的医疗机构调查中，减轻行政负担、简化保险流程也被列为最高优先事项之一。
使用的技术与数据
Aetna于同日推出了基于AI的理赔审核支持平台Claims Assist Manager（CAM）第二代。CAM汇集参保资格、保障范围、参保人和医疗机构的数据，供审核人员使用的AI智能体自动处理理赔的解决，或推荐下一步应采取的措施。适用对象是需要人工审核的复杂理赔，该平台是CVS Health为简化美国医疗体系而推进的200亿美元多年期数字投资的一部分。
成果
Aetna表示，CAM中供审核人员使用的AI智能体将需要人工审核的复杂理赔的处理时间缩短了20%以上，帮助医疗机构更快、更稳定地获得付款。Aetna首席运营官Katerina Guerraz表示，通过减少人工步骤并加快决策，公司为医疗机构和参保人带来更快、更可靠的结果。
局限与待解问题
公告没有说明衡量处理时间缩短所用的期间和理赔件数，也没有说明付款准确率的变化。
来源
本案例根据公开资料整理，并非 ATF Works 客户的成果。